H Verdoux (coordinatrice), C Bergey, F Liraud, F Assens, F Abalan, B Gonzales,
JP Beaussieur, C Gaussares, B Etchegaray, M Bourgeois
Ce projet, qui a débuté en juin 1996, repose sur la constitution d'une cohorte de patients présentant un trouble psychotique et hospitalisés pour la première fois en psychiatrie, grâce à une collaboration entre 5 services du CHS Charles Perrens de Bordeaux.
Une évaluation clinique et anamnestique détaillée est effectuée pour chaque patient présentant des symptomes psychotiques, quelque que soit le diagnostic, afin de déterminer la spécificité des associations entre les différents facteurs de risque précoces et prémorbides, et les différentes catégories diagnostiques et/ou les différentes dimensions symptomatiques. Un autre objectif est d'évaluer les modalités et le délai d'accés aux systèmes de soins psychiatriques pour ces patients.
Au terme de la première partie de l'étude, 65 patients ont été inclus. Une étude prospective d'au moins 2 ans aura pour but d'évaluer les associations entre les facteurs de risque et les profils d'évolution cliniques et sociales. Ce projet bénéficie d'une subvention des laboratoires Janssen-Cilag et a été selectionné ex-aequo pour la dotation pour la recherche sur les pathologies psychotiques du Congrès de Neurologie et Psychiatrie de Langue Française/Synthélabo. Il s'inscrit dans un projet européen multicentrique, sous l'égide de l'European First Psychotic Episode Network.
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H Verdoux, S Maurice-Tison, B Gay, J van Os, R Salamon, M Bourgeois
Ce projet de recherche est actuellement en cours de réalisation en collaboration avec l'unité INSERM U 330 (Epidémiologie, Santé Publique et Développement) et le Réseau Sentinelle Aquitaine. La première phase de l'étude a été conduite par les médecins généralistes de ce réseau, qui ont proposé à tous les patients consultants pendant 4 demi-journées de remplir un auto-questionnaire (PDI-2, Peters' Delusion Inventory-21 items) destiné à évaluer les idées "délirantes" chez les sujets de la population générale.
Les généralistes,en aveugle par rapport aux résultats de l'auto questionnaire, ont fourni des informations sur les éventuels antécédents psychiatriques des patients. Les analyses préliminaires portant sur les 790 patients ayant rempli l'autoquestionnaire montrent que le PDI-21 a une bonne acceptabilité, et qu'il discrimine les patients présentant un trouble psychotique des patients présentant d'autres troubles psychiatriques, ou indemnes de tels troubles. Cette enquête montre d'autre part que la "propension à la psychose" est étroitement associée à l'âge, les sujets les plus jeunes ayant les scores les plus élevés, étayant l'hypothèse selon laquelle des facteurs de vulnérabilité non spécifiques interviennent dans l'expression symptomatique des troubles psychotiques.
La deuxième phase de l'étude évaluera le devenir des sujets jusqu'alors non identifiés comme "cas" par les généralistes, mais présentant des sGores élevés à l'autoquestionnaire. L'objectif à moyen terme est de développer des instruments de dépistage pour les troubles psychotiques pouvant être utilisés en médecine générale .
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Philippe ROBERT
Resume
Les pathologies dementielles constituent un probleme important de sante publique, compte tenu de leur frequence mais aussi, compte tenu des consequences pour l'individu, la cellule familiale et l'environnement social.
Leur tableau clinique est complexe. A cote des troubles de la memoire qui sont le plus frequemment cites, il existe d'autres manifestations pathologiques, comme les troubles du comportement et les troubles des fonctions cognitives superieures et de controle (fonctions executives) qui sont parmi les causes principales de desadaptation dans la vie quotidienne.
* Ce projet de recherche avec benefice individuel direct s'intitule :
COMPORTEMENTS ET FONCTIONS EXECUTIVES DANS DIFFERENTS TYPES DE
PATHOLOGIES DEMENTIELLES : EVALUATION ET RELATION
* Il a pour objectifs :
1/ d'examiner les relations entre deux modeles complementaires des fonctions executives (le modele de la memoire de travail et le modele du systeme de supervision) avec differents troubles du comportement (desinhibition / irritabilite, apathie / depression, agitation) et l'adaptation a la vie quotidienne.
2/ d'evaluer la valeur de la mesure du debit sanguin cerebral (DSC) obtenue par SPECT chez des sujets presentant une deterioration avec ou sans trouble du comportement.
* Il a pour hypotheses :
- que la presence de troubles du comportement est plus en relation avec une alteration des fonctions executives qu'avec une alteration des autres fonctions cognitives
- que les troubles du comportement et les alterations des fonctions executives proviennent de dysfonctionnement des regions frontales (cortex dorso-lateral, orbito-frontal et cingulaire) et de leurs connections sous corticales
- que les troubles du comportement et les alterations des fonctions executives sont l'expression directe des processus deterioratif mais ne sont pas specifique d'une pathologie dementielle
- que la presence de troubles du comportement et / ou d'alterations des fonctions executives participent d'une maniere majeure a la desadaptation dans les activites de vie quotidienne
* Il s'adresse a une population de sujets :
- presentant differents types de pathologies dementielles (maladie d'Alzheimer, demences fronto-temporales, demence a Corps de Lewy, demences vasculaires) subdivises selon la presence ou l'absence de troubles du comportement (avec controle dans chaque sous-groupe de l'age et du niveau global de fonctionnement cognitif)
* Il a pour cadre institutionnel :
Centre Memoire : Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Medicale. Nice
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Mesure de l'observance et de la réduction des récidives sur 1 an ; résultats partiels.
Brest : Dr Dubois L., Bleton L., Dejean Y., Pr Walter M., Pr Kress J-J., Pr Lazartigues A.
RESUME
Objectifs : évaluer l'intérêt d'un protocole spécifique de prise en charge d'une cohorte de jeunes suicidants par la mesure de l'observance et des taux de récidives à 1 an, par rapport à une cohorte témoin traitée par un seul entretien psychiatrique obligatoire.
Méthodologie : deux groupes de 30 patients chacun, répartis par randomisation. L'un pris en charge classiquement avec un seul entretien psychiatrique, suivi d'une orientation aspécifique vers le psychiatre ou le généraliste habituel ; l'autre traité par un protocole spécifique de 5 entretiens dans le premier mois avec le même thérapeute selon le modèle de psychothérapie brève du Pr Gillieron.
Le recueil des données, est fait lors de l'inclusion et un an après. Il porte sur l'état clinique (entretien SCAN), les variables socio-démographiques, le fonctionnement global (échelle ESM de Luborsky).
Les critères d'observance portent sur la présence ou non lors des 5 entretiens dans le premier mois, le type de suivi (effectif ou non) dans l'année qui suit, et l'acceptation ou non de l'évaluation à un an.
Intérêts : évaluer le bénéfice thérapeutique d'un protocole spécifique de prise en charge d'une population de jeunes en terme de récidives et tenter de dégager des critères prédictifs d'observance.
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Courtet P.(1), Abbar M.(3), Bellivier F.(4), Boulenger J.P.(1), Castelnau D.(5), Ferrero F.(6), Guimon J.(7), Leboyer M.(4), Preisig M.(8), Malafosse A.(2), Buresi C.(2).
Objectif : Nombreux sont les arguments issus de la psychiatrie biologique qui permettent d'impliquer le système sérotoninergique dans les mécanismes de la maladie maniaco-dépressive et des comportements suicidaires.
Le rôle de facteurs génétiques dans la maladie maniaco-dépressive est bien établi. Concernant les comportements suicidaires, il ne peut être établi, à la vue des résultats des études épidémiologiques, que les facteurs putatifs de vulnérabilité sont indépendants des facteurs de vulnérabilité génétique à certains troubles psychiatriques connus pour être en eux-même des facteurs de risque suicidaire (par exemple les troubles de l'humeur). Toutefois, l'existence d'un facteur de susceptibilité spécifique est fortement suggérée par plusieurs études.
Les études de liaison génétique dans la maladie maniaco-dépressive retrouvent l'implication de loci situés sur différents chromosomes, mais elles ont été peu répliquées du fait de l'hétérogénéité génétique de la pathologie. Les méthodes non paramétriques semblent plus adaptées dans l'identification de gènes impliqués dans les pathologies à hérédité complexe comme l'ont récemment prouvé les études concernant la maladie d'Alzheimer, par exemple. Au premier rang de ces stratégies figurent les études d'association et les études de trio, qui utilisent des marqueurs polymorphes situés à proximité des " gènes candidats ". Les gènes codant pour des protéines impliquées dans le métabolisme de la sérotonine sont naturellement des "gènes candidats" de vulnérabilité pour la dépression et les conduites suicidaires.
Nous avons réalisé plusieurs études (cas-témoins et trio) avec pour objectif de déterminer si le gène de la tryptophane hydroxylase (TPH), enzyme limitante de la synthèse de la sérotonine peut être un facteur de susceptibilité génétique pour les conduites suicidaires et/ou pour la maladie maniaco-dépressive bipolaire.
Méthodes : Nous avons étudié par RFLP (endonucléase:BfaI) le polymorphisme silencieux A218C de l'intron 7 du gène de la TPH dans quatre études:
L'étude 1 est une étude cas-témoins qui porte sur 233 patients consécutivement hospitalisés après une tentative de suicide, et 161 témoins. L'étude 2 est une étude de 29 trios réalisée à partir de malades bipolaires. Les sujets sont d'origine française depuis au moins deux générations, et leurs antécédents psychiatriques ont été déterminés à l'aide d'un entretien semi-structuré. L'étude 3 est une étude cas-témoins qui porte sur une population de 125 bipolaires recrutés en Suisse (Genève et Lausanne) comparés à 172 témoins caucasiens (Paris et Suisse). L'étude 4 est une étude de 12 trios développée à partir de la précédente.
Résultats : Les distributions génotypiques et alléliques sont en équilibre de Hardy-Weinberg dans les différents groupes étudiés.
Etude 1 : L'allèle rare A est significativement augmenté chez les patients suicidants (0.46) par rapport aux témoins (0.36) (c2=9.19; df=1; p<0.01). L'augmentation de A est due en particulier à deux caractéristiques cliniques retrouvées chez certains patients: existence d'antécédent d'épisode dépressif majeur (n=155) et antécédent de tentative de suicide violente (n=57). Il existe une corrélation positive significative (Test de linéarité d'Armitage; p<0.01) lorsqu'est associée au geste suicidaire (0.42), l'existence d'antécédent d'état dépressif majeur (0.47), l'existence d'antécédent de tentative de suicide violente (0.50), et leur combinaison (0.52).
Etude 2 : Cette étude confirme l'association retrouvée dans l'étude cas-témoins (Bellivier et coll., 1998). Cette confirmation permet d'exclure un biais de stratification.
Si dans l'étude cas-témoins, Bellivier et coll. (1998) ne rapportent pas de différence significative entre les patients bipolaires avec des antécédents de tentative de suicide (0.56) et ceux sans antécédents de tentative de suicide (0.48), nous observons une corrélation positive très significative (Test de linéarité d'Armitage; p<0.001) lorsqu'est associé au phénotype bipolaire (0.50), l'existence de tentative de suicide (0.55), et l'existence de tentative de suicide violente (0.58).
Etude 3 & Etude 4 : Il existe, dans cette population, une tendance non significative à l'augmentation de la fréquence de l'allèle A (40.6% vs 36.3%), et comme dans l'étude parisienne, si l'on associe le phénotype bipolaire à l'existence de tentative de suicide violente la fréquence allélique de A est de 55% (identique au même sous-groupe de l'étude de Bellivier et coll.).
Conclusion : Le gène codant pour la TPH semble être un facteur de susceptibilité pour les conduites suicidaires, en particulier violentes. L'absence de réplication de l'étude concernant les sujets bipolaires, dans le population suisse n'est pas liée à un biais de stratification ethnique. Celui-ci est en effet exclu puisque l'association rapportée dans l'étude cas-témoins chez les sujets français est confirmée dans l'étude des trios. D'autre part les procédures d'évaluation clinique sont identiques dans chacune des deux populations étudiées. La non réplication de l'association entre ce variant du gène TPH et la maladie bipolaire, dans la population suisse, suggère que ce variant peut être associé avec un trait commun à la maladie bipolaire et aux comportements violents, tel que l'impulsivité et/ou l'agressivité.
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J. PELLET, PH. JEAMMET, F. LANG et M. CORCOS
ACTION COST
L'Action COST B 6 a été proposée à la C.E.E. en I994 par l'équipe de Stuttgart dirigée par le Professeur Kächele. Cette équipe avait commencé une étude similaire à l'action COST avec 15 centres allemands à la demande du Ministère de la santé.
Notre inscription dans cette action a nécessité :
- La mise au point d'un dossier européen consensuel à partir du dossier allemand et compatible avec ce dernier (Saint-Etienne : J. Pellet, F. Lang).*
- L'adaptation de ce dossier en français (Saint-Etienne : F. Lang, C. Massoubre, M. Jullien, R. Brun).
- La traduction et le reformatage du logiciel allemand pour les centres français (Saint-Etienne : F. Lang, C. Massoubre, C. Ocquidant, M. Jullien).*
- La traduction et la validation d'instruments non traduits, non validés en français :
w Test de personnalité de Freibourg : Thèse de Doctorat de 3ème cycle en cours, C. Massoubre ( collaboration de F. Lang, C. Serre, J. Pellet, M. Jullien).
w DIP-Q (DSM IV and ICD 10 Personality-Questionnaire).
w LIFE ( longitudinal Interval - Follow-up Evaluation).
Les retombées internationales du projet sont à l'heure actuelle les suivantes :
- Examen des normes pour l'inventaire de l' EDI 2 (Saint-Etienne : F. Lang, M. Pichon, J. Pellet, C. Massoubre).*
- Mise au point de normes pour le test des silhouettes utilisé pour l'étude de l'image du corps dans l'anorexie mentale (Saint-Etienne : F. Lang, M. Pichon, J. Pellet, C. Massoubre, en collaboration avec l'Université de Hanovre).*
- Mise au point d'un dossier adolescent européen (Saint-Etienne : C. Massoubre, Paris : F. Atger).*
Les retombées nationales du projet sont à l'heure actuelle les suivantes :
Obtention d'un programme hospitalier de recherches cliniques (Directeur : Pr. Jeammet, M. Corcos, 1995-I998).
Traduction et validation d'un logiciel allemand d'assurance qualité créé par l'Université de Heidelberg et modifié par l'équipe de Stuttgart.
(1) Les noms cités suivis de * indiquent les participations françaises dans des groupes de travail internationaux de Cost.
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PHRC 1995 et 1996 (1995-1999)
J.PELLET*, F.LANG*, J.DUBUIS**, M.H.BOUVY*, J.P.CLAVERANNE***
OBJECTIFS :
- Etudier sur une durée de 32 à 48 mois un groupe de 150 patients schizophrènes (ICD10) randomisés de divers degrés évolutifs.
- Décrire de façon standardisée leurs besoins de soins et le degré de satisfaction de ces besoins.
- Décrire les conditions de la prise en charge en référence à tous les acteurs intervenant auprès des patients qu'il s'agisse ou non de soignants, faisant partie ou non du secteur psychiatrique.
- Décrire l'ensemble des actions dont les patients sont le point focal, déterminer leurs coûts directs, faute d'une comptabilité analytique fiable, par une approche marginale ; aboutir à une estimation du coût social général et à une analyse du financement.
PRINCIPAUX INSTRUMENTS CLINIQUES
- Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) ; Need for care assessment schedule (NFCAS) : évaluation standardisée des besoins de soins et de la satisfaction de ces derniers, Echelle de Baker et d'Intagliata : évaluation de la qualité de vie.
VARIABLES de COUTS
Charges de la famille/J
Charges de la Direction
de l'Action Sanitaire et Sociale/J
Montant Assurances Sociales/J
Caisse Allocations Familiales/J
Associations
Charges des mutuelles
Ressources
Montant des aides
ETAT ACTUEL DU PROGRAMME :
140 PATIENTS INCLUS, 4 DECES, 10 SORTIS DE L'ETUDE.
PREMIÈRES PUBLICATIONS MEDICO-ECONOMIQUES PREVUES FIN 1998
PUBLICATIONS ANTERIEURES :
GUILHOT (J.), PELLET (J.), CLAVERANNE (J.P.). "Un outil d'évaluation médico-économique en psychiatrie". Journal d'économie médicale. 1993, T11, N°4 - 165-183.
PELLET (J.), GUILHOT (J.), CLAVERANNE (J.P.), LANG (F) "Problématiques des Etudes de Coûts en Psychiatrie. Application à une Etude Coût-Utilité de 2 Modes de Prise en Charge. Contrat CNRS PPSH 72, 1993, 188 pages.
PELLET (J.), GUILHOT (J.), CLAVERANNE (J.P.), LANG (F.), DECROOCQ (A.), BOUVY ( M.H.), PELLET (K.)."A pilot cost/effectiveness study comparing impatients and alternative care patients". Applied Econometrics Association 43 rd International Conference - Lyon - July 7-8, 1994. (a).
PELLET (J.), GUILHOT (J.), CLAVERANNE (J.P.), PELLET (K.). LANG (F.), DECROOCQ (A.), BOUVY ( M.H.)."A pilot cost/effectiveness study comparing impatients and alternative care schizophrenic patients". Third Workshop on Costs and Assessment in Psychiatry. New Researchs, Methods, Health Policies. Venice - October 28-30, 1994. (b).
* CHU de Saint-Etienne 42055 Cedex 2 Saint-Etienne ;
***Laboratoire de Recherche en Gestion de l'Université LYON III ;
**Hôpital du Vinatier 95 Boulevard Pinel 69677 BRON Cédex
Les études médico-économiques en psychiatrie, malgré le poids de cette dernière dans les coûts de santé sont rares en France. De plus l'adéquation des dispositifs de soins aux besoins des malades, n'a été que très rarement évaluée rigoureusement.
De 1990 à 1993, avec la CPAM de la Loire, et le Laboratoire de recherche en gestion de l' Université Lyon III (GRAPHOS) nous avons, soutenu par divers contrats, mis au point un méta-modèle évaluatif articulant financeurs, description des diverses actions de prise en charge, résultats de ces dernières, et enfin coûts directs et indirects. Nous avons créé une base de données ad hoc et effectué une étude pilote (étude I) ayant donné lieu à publications.
Les résultats d'une seconde étude (1994-1995, étude II) sont en cours de publication. Il s'agit d'une étude européenne associant 14 centres dont 6 français. Elle concerne les besoins de soins de 50 schizophrènes par centre évalués pendant un an. Notre centre est le seul traitant de plus le volet économique.
Le présent projet (1995-1999) qui est la suite de l'Etude II, est du type enquête médico-économique et micro-économique. Il est pleinement en accord avec les tendances Européennes actuelles en la matière. Il concerne 150 schizophrènes -100 inclus dans l'Etude précédente et 50 nouveaux- diagnostiqués à l'aide d'une procédure standardisée et du système automatisé CATEGO. Nos données seront recueillies pendant 32 à 48 mois suivant les dates d'inclusion.
Le caractère multicentrique limité de l'étude est justifié par des raisons de faisabilité et parce que très peu de centres en France ont actuellement la capacité de mettre en oeuvre dans un délai très rapproché des études médico-économiques dans le domaine de la schizophrénie.
Ce travail a rendu de plus possible :
Une Thèse (fin 1998) sur les qualités psychométriques de l'échelle de qualité de vie de Baker et Intagliata.
L'obtention d'un programme de recherches de la DRC de Saint-Etienne sur la mise au point d'un instrument standardisé d'évaluation des besoins de soins des patients utilisable en routine par les services hospitaliers, première étape d'une démarche qualité des soins.
* CHU de Saint-Etienne 42055 Cedex 2 Saint-Etienne ;
***Laboratoire de Recherche en Gestion de l'Université LYON III ;
**Hôpital du Vinatier 95 Boulevard Pinel 69677 BRON Cédex
Sur la base du placement familial
Allocation handicapé adulte, forfait hospitalier, Tutelle, Prestations en nature, Aide Hospitalière
Coût direct hôpital : médicaments, examens, déplacements, coût des soins
Prestations espèces: indemnités journalière et invalidité
Prestations en nature : médicaments,examens, déplacements, honoraires médicaux, autres dépenses, Tutelle d'Etat , Aide ménagère
Prestations en espèces, Tutelle CAF
Frais engagés par les associations
Forfait hospitalier, ambulatoire.
Ensemble des ressources
Ensemble des Aides
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I. Amado-Boccara, D.Villard-Schroeder, M.O Krebs, M.C Bourdel, J.P Olié,
H. Lôo, M.F Poirier-Littré.
Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et Thérapeutique.
Hôpital Sainte Anne . 75014 Paris.
Les patients schizophrènes présentent des anomalies attentionnelles qui touchent tant les composantes précoces (préparation motrice, temps de réaction) que des processus plus complexes (inhibition d'une réponse automatique). Des anomalies du fonctionnement de la mémoire de travail ainsi que de la mise en jeu des fonctions exécutives ont été également rapportées. Cette étude porte sur 17 patients schizophrènes (DSM3R) dont 10 patients non traités et 7 patients traités, appariés à 15 sujets contrôles pour l'âge et le sexe.
Les patients sont cliniquement évalués à l'aide de la PANSS. Les épreuves neuropsychologiques comprennent 2 épreuves attentionnelles, le test d'alerte phasique et une épreuve de Go/nonGo, et un test de mémoire de travail, tous extraits de la batterie TEA de Zimmermann et Fimm mise au point pour des patients frontaux cérébro-lèsés (adaptation française de P. North). Le Wisconsin Card Sorting Test a été également effectué. Les performances obtenues et leurs relations avec la mémoire de travail sont examinées et discutées selon l'impact du traitement, la caractérisation clinique et l'intensité de la symptomatologie.
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Krebs MO, Gut A, Amado I, Levy-Attar D, Bourdel MC, Poirier MF, Loo H et Olie JP
Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et Thérapeutique.
Hôpital Sainte Anne . 75014 Paris.
Dans une étude en cours, les saccades visuellement guidées sont étudiées chez des patients schizophrènes non traités ou sous monothérapie neuroleptique ainsi que chez des témoins. L'évaluation oculomotrice est couplée à une évaluation clinique complète incluant la recherche de signes neurologiques mineurs ainsi qu'à une évaluation neuropsychologique. Les patients initialement non traités sont réévalués après trois semaines de stabilisation. Les performances oculomotrices sont analysées en fonction de l'impact du traitement et des paramètres cliniques.
Une analyse préliminaire des premiers patients montre que, conformément à la littérature, les performances lors de saccades réflexes sont globalement peu perturbées chez les patients, qu'ils soient traités ou non, par comparaison à des sujets contrôles. Cependant, la latence des saccades réflexes est corrélée à la présence de signes neurologiques mineurs (d'autant plus longue que le score est élevé) et la précision du déplacement du regard est négativement corrélée au score positif et au score de désorganisation de la PANSS. Les tâches oculomotrices complexes sont perturbées.
Les tâches explorées et les résultats sur les 33 premiers sujets seront détaillés. L'influence du traitement sera évaluée par l'analyse des performances des patients initialement non traités qui auront pu être réévalués.
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E.DUAUX(1), P.GORWOOD(2), N.GRIFFON(3), MC BOURDEL (1), F.SAUTEL(3), P.SOKOLOFF(3), JC. SCHWARTZ(3), J.ADES(2), H.LOO(1), MF. POIRIER(1).
(1) Hôpital Saint-Anne,Paris.
(2) Hôpital Louis Mourier, Colombes.
(3) INSERM U 109, Paris.
INTRODUCTION :
La prise de toxiques (drogues et alcool) est probablement le fait d'une combinaison de facteurs environnementaux et genetiques comme le suggerent le résultats des études cliniques familiales, de jumeaux et d'adoption.
L'implication des circuits dopaminergiques mésolimbo-corticaux dans les phénomènes de renforcement-récompense, font des gènes codant pour les recepteurs à la dopamine des gènes candidats pour les études de génétiques sur la toxicomanie.
Le troisième recepteur à la dopamine est exprimé sélectivement dans les aires de projection des neurones dopaminergiques mésolimbiques.
Dans cette étude nous nous proposons d'analyser l'association entre le polymorphisme BAL I du gène codant pour le troisième recepteur à la dopamine (DRD3) et la dépendance aux opiacés.
SUJETS ET METHODE
Patients et témoins ont été interviewés avec le DIGS (Diagnostic Interview of Genetic Studies) et ont remplis les échelles de recherche de sensations de Zückerman (40 items) et d'impulsivité de Barrat (32 items).
70 TÉMOINS (âge moyen de 43 ans +/-7 SD): hommes caucasiens ayant au moins 3 grand-parents français, donneurs de plaquettes au centre de transfusion de Beaujon, ne présentant aucune pathologie psychiatrique, ni dépendance.
54 TOXICOMANES AUX OPIACES (âge moyen de 32 ans +/-6 SD) (dépendance vie-entière aux opiacés selon les critères DSM III R) : hommes caucasiens ayant au moins 3 grand-parents français, non schizophrènes, ne presentant pas de dépendance à d'autres substances qu'aux opiacés au premier plan.
21 patients dans un programme de substitution par méthadone.
Le polymorphisme BAL I du DRD3 a été étudié par la technique PCR (Polylmerase Chain Reaction).
RESULTATS
Scores élevés a l'échelle de recherche de sensation chez les toxicomanes avec une distribution d'allure bimodale des scores autour de 24.
Association entre l'homozygotie pour le polymorphisme BAL I du DRD3 et la dependance aux opiaces chez les toxicomanes ayant un score à l'échelle de recherche de sensation superieur à 24.
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J. Adès, A. Badiche, M.C. Bourdel, M. Bourgeois, G. Darcourt, M. Goudemand, C.M. Hakim-Kreis, A. Lesur, D. Levy-Attar, H. Lôo, M.F. Poirier, B. Samuel-Lajeunesse, J.C. Scotto, D. Saliker.
Service Hospitalo-Universitaire de Santé Mentale et Thérapeutique, Hopital Sainte-Anne, 75014 PARIS
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BAGHDADLI A.*, GASC B.*, GRISI S.**, BECACHE E.***, BORGNIS DESBORDES E.****
* Prof. AUSSILLOUX, CHU MONTPELLIER.
**Prof. HOCHMAN, CHS LE VINATIER LYON.
***Prof. BURSZTEJN, CHU STRASBOURG.
****Prof LAZARTIGUES, CHU BREST.
L'évolution de l'autisme est caractérisée par une très grande diversité sur le plan de la symptomatologie comme sur le plan des conséquences en termes d'incapacités et de désavantages pour l'enfant et de retentissement sur la vie familiale. Les différences d'évolution apparaissent dès les premières années et s'accentuent par la suite.
Certains facteurs pronostiques sont reconnus par l'ensemble des études (sévérité du tableau clinique initial, déficience intellectuelle, âge d'apparition du langage) ; d'autres sont discutés (âge d'apparition des troubles, sexe, troubles somatiques associés).
Il est admis que, comme pour tout enfant en développement, ces facteurs individuels interagissent avec les facteurs d'environnement familial, social, scolaire ; s'y ajoutent les modalités de prise en charge spécifiques.
L'effet de ces facteurs d'environnement est mal connu, et, en ce qui concerne les facteurs thérapeutiques, il n'existe pas d'études permettant des comparaisons entre les différentes méthodes.
Notre étude vise à préciser le poids relatif des différents facteurs individuels sur l'évolution de l'autisme et à mettre en évidence l'impact des facteurs d'environnement sur cette évolution, seuls facteurs actuellement mobilisables pour l'amélioration du devenir des sujets autistes.
Il s'agit d'une étude longitudinale commencée le 1er juin 1997, dans le cadre du PHRC 96, portant sur une cohorte de 172 enfants de moins de sept ans se déroulant en trois étapes :
-- inclusion et évaluation par des procédures standardisées mettant en évidence les facteurs individuels potentiellement pronostiques (l'inclusion est réalisée, l'évaluation sera terminée le 30 mars 1998) ;
-- enregistrement en continu du cadre et du contenu des diverses modalités de prise en charge (thérapeutique, d'éducation spéciale, pédagogique), sans modifier les choix des familles et des équipes ; enregistrement des ressources particulières mobilisées par la famille ;
-- évaluation finale selon des procédures identiques à la première.
L'évolution du degré de sévérité des troubles et de ses conséquences sera mesurée par comparaison des deux évaluations dont la procédure est identique. Le type de cette évolution sera analysé en fonction des facteurs potentiellement pronostiques mesurés en début d'étude et en fonction des facteurs d'environnement enregistrés en continu pendant la période de l'étude longitudinale.
L'étude est multicentrique, avec des équipes de pédopsychiatrie travaillant dans des régions et des cadres administratifs différents pour permettre de suivre un nombre suffisant d'enfants dans des tranches d'âge suffisamment homogènes et pour comparer des méthodes d'abord thérapeutiques différentes.
Cette étude est un préalable à une évaluation de la qualité des prises en charge de l'autisme infantile.
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P. GUILLEMOT*, J. BOISVERT**, J.M. VIDAL***
Un faisceau de données théoriques et cliniques converge pour suggérer que la difficulté, voire l'incapacité des sujets autistes à établir et/ou tolérer des relations triadiques constitue un trait central de leur fonctionnement psychopathologique. En effet, la plupart des symptômes et expressions des sujets autistes peuvent être reliés à cette difficulté : leur absence de "théorie de l'esprit"; plus précocement, la rareté de leurs pointers et comportements d'attention conjointe, leurs difficultés à donner et échanger, gestes qui consistent à partager un intérêt avec un autre vis à vis d'un objet tiers; leur incapacité à dialoguer et faire semblant, activités intrinsèquement triadiques.
Ce constat nous a conduit à expérimenter une "démarche éducative de négociation des situations triadiques", démarche consistant à alterner de façon systématique des rencontres dyadiques et triadiques avec un patient, chacun des thérapeutes adoptant une attitude d'"observation participante". De plus, le patient se voit explicitement et répétitivement attribué le pouvoir d'accepter ou refuser la présence du 2ème clinicien (qui fait tiers par rapport à la relation duelle préétablie) et de lui assigner le rôle qu'il entend dans la rencontre ( intrus maintenu à l'écart, observateur invité à apprécier les échanges duels, participant actif à des jeux à 3, ...).
Suivant cette procédure, Yan a bénéficié de 30 rencontres d'environ 30 minutes, échelonnées sur 4 mois : 10 rencontres Dyadiques Préalables (avec JB), puis 20 rencontres Triadiques (avec JB et PG) et Dyadiques Alternées (avec JB), chacune de ces rencontres étant vidéoscopée.
Chaque enregistrement a été ensuite transcrit sur fichier-texte, véritable script consignant verbatim mais aussi mimiques, gestes de chacun des protagonistes. Ces fichiers textes chronologiquement compilés peuvent alors être soumis à différents modes de lecture par un logiciel d'analyse textuelle ( Anatext, R. Quris) ; celui-ci permet :
- de sélectionner les termes correspondant aux énoncés, aux gestes de chacun des protagonistes, puis à les collecter sous forme d'un lexique ou d'un répertoire recensant (i) la fréquence de chaque item, (ii) sa répartition et (iii) le moment de son émergence
- d'établir les principaux liens entre les divers items d'expressions gestuelles et verbales, ainsi que leur évolution temporelle, avec la possibilité de matérialiser ces liens sous forme de graphiques d'Analyse Factorielle de Correspondance réalisés à partir de tableaux de contingences.
Au total, cette méthode d'exploitation des données fournit des résultats qualitatifs et quantitatifs permettant de mieux rendre compte de l'évolution des expressions du patient et des thérapeutes au décours de l'expérience, et constitue de plus, dans le cadre d'une étude monographique, un précieux outil d'évaluation.
Les données produites après lecture du corpus par le logiciel objectivent un enrichissement significatif des expressions verbales et non-verbales du patient au décours des rencontres. L'originalité du cas de Yan présenté ici réside en ce que cet enfant de 5 ans présente un profil cognitif qui le fait classer dans les autistes "high functioning", à la différence d'autres sujets, suivis selon la même modalité et qui se situaient dans le registre de la déficience intellectuelle légère ou moyenne1.
* Assistant - Chef de clinique, service de Pédopsychiatrie du Pr. Dardenne
** Psychologue Clinicienne, Hôpital Ste Justine, Montréal, Québec, Canada.
*** Chercheur CNRS- URA 1031 [email protected]
Groupe de Recherches Sémiologiques et Thérapeutiques des Troubles de La Communication.
Centre Hospitalier G.-Régnier. - 108 Av. du Gal Leclerc 35011 RENNES. Cedex
Cette étude a bénéficié d'un financement du CH-G.Régnier de Rennes et de la Fondation France-Télécom.
GUILLEMOT P., 1995 -. Facteurs génétiques, cognitifs et relationnels dans l'autisme. Elaboration d'un cas selon une nouvelle approche clinique. Thèse de médecine & Mémoire de Spécialité en DES de Psychiatrie - Université de Rennes I - Soutenue le 20 Octobre 1995.
VIDAL J.-M., WALTER M. & GUILLEMOT P., 1996 - Evaluation informatique du contenu sémiotique des rencontres avec des sujets autistes et psychotiques. Actes du Colloque Comité Interface INSERM-FFP : L'étude de cas, Veysinet INSERM Pp. 67-84.
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J.-M. Vidal*, P. Guillemot**, Ph. Dardenne**, M. Lemay***, J. Boisvert***,
C. Gaucher***, N. CÈrat***, M. Delattre**, J.-M. Coq**, S. Leman**
* CNRS - URA 1031 - Campus Beaulieu, 35042 RENNES Cedex [email protected]
** Groupe de Recherches SÈmiologie de l'autisme CH-G-RÈgnier, BP226 , 35011 RENNES Cedex.
*** Hôpital Sainte-Justine, 3175 Côte Ste Catherine MONTREAL, H3T 1C5, (P.Q.) CANADA.
En deçà des difficultés des autistes à élaborer des méta-représentations, il y a lieu de tenir compte de leurs difficultés à négocier des "méta-relations" - concernant, non plus leurs relations dyadiques immédiates avec un autre, mais leurs relations triadiques avec autrui, lui-mÍme en relation avec un tiers.
Notre mode d'accompagnement des patients autistes leur propose, d'établir une relation avec un premier clinicien, puis d'ouvrir cette relation en y intégrant un deuxième clinicien en position de Tiers. Nous incitons activement chaque patient à partager le registre méta-relationnel de nos échanges - c'est-à-dire à s'approprier le pouvoir de refuser ou d'accepter l'intrusion du tiers, de lui assigner sa place et son tour de parole ou de rôle, de décider non seulement des thèmes mais aussi des modes de ses échangesÝavec ses interlocuteurs.
Cette modalité de rencontres a été mise en place avec 14 Patients autistes (2 Adultes, 2 Adolescents, et 10 Enfants de 4 à 8 ans) et enregistrée sur vidéo pour 8 d'entre eux. Elle a mobilisé 11 cliniciens,Ýd'options éducatives ou psychanalytiques variées, dont 6 ont accumulé une expérience auprès de 20 à 200 patients autistesÝsuivis sur plusieurs années. Les progrès des patients ont été repérés d'après les témoignages sur questionnaire des cliniciensÝet d'après l'analyse des monographies concernant les divers patients.
Les premiers résultats témoignent :
(i) - D'une appréciation positive de l'ensemble des cliniciens quant aux progrès de leurs Patients et à la contribution de ce mode de prise en charge.
(ii) D'une recrudescence passagère des retraits autistiques actifs lors des premières rencontres à trois des 8 Patients suivis sur vidéo (p < 0.05).
(iii) Puis d'une diminution significative de leurs expressions autistiques, avec une augmentation corrélative de leurs expressions communicatives avec les cliniciens (p < 0.01) - notamment de leurs regards et gestes de désignation, ainsi que de leurs aptitudes à coopérer, dialoguer et participer à des jeux de faire-semblant.
° Cette recherche a bébéficié d'un financement par le CH Régnier & par France Télécom
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Christian Trichard, Marie-Laure Paillère-Martinot, Dominique Attar-Levy, Christophe Recassens, François Monnet et Jean-Luc Martinot.
INSERM U334, Service hospitalier F. Joliot- CEA, Orsay; Hôpital de la Salpêtrière; S.H.U. Hôpital Ste-Anne, Paris; Hôpital A. Chenevier, Créteil; Hôpital de Bicêtre, Kremlin-Bicêtre.
Un niveau élevé d'occupation des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A a été impliqué dans les propriétés cliniques de certains neuroleptiques atypiques comme la clozapine. Nous avons utilisé la tomographie par émission de positons et la [18F]setoperone, un radioligand sélectif des récepteurs 5-HT2A corticaux, afin de comparer le niveau d'occupation in vivo de ces récepteurs par des doses thérapeutiques: 1) de clozapine, 2) de chlorpromazine, un neuroleptique typique ayant une forte affinité in vitro pour les 5 HT2A, et 3) d' amisulpride, un neuroleptique sélectif des récepteurs dopaminergiques D2 D3
Méthode 17 schizophrènes traités par chlorpromazine (75-700 mg/j), 4 traités par clozapine (200-600 mg/j) et 5 par amisulpride (200-1200 mg/j) ont été étudié. L'occupation des récepteurs 5-HT2A a été estimée par la réduction du nombre de sites de liaison disponibles pour le radioligand chez les patients traités par rapport à un groupe de 14 schizophrènes non traités (2). Résultats Une réduction d'au moins 80% des sites disponibles a été observée chez les patients du groupe clozapine. Une réduction dose-dépendante a également été observée dans le groupe chlorpromazine avec, pour les doses les plus élevées, des taux comparables à ceux des patients sous clozapine. Les patients sous amisulpride ne se différenciaient pas du groupe référence. Conclusion Un niveau élevé d'occupation des récepteurs 5-HT2A n'apparait pas spécifique de la clozapine par rapport à de fortes doses de chlorpromazine dans cette étude. Ce résultat suggère que les différences entre les propriétés cliniques de ces deux antipsychotiques ne sont pas directement liées à cet effet.
( 1) Trichard et coll., Am J Psychiatry (sous presse)
(2) Trichard et coll., Schizophrenia Res (sous presse)
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SERVICE DE PSYCHIATRIE ET DE PSYC~IOLOGIE MEDICALE
Professeur R. WARTEL - CHU d'Angers
49033 - ANGERS Cedex 01.
Responsable et investigateur principal: Professeur J. B. GARRE.
Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale - CEIU d'Angers
49033 - ANGERS Cedex 01.
02.41.35.32.43 - Fax: 02.41.35.49.35
E mail: JbGarre~chu-angers.fr
RESPONSABLE DE LA RECHERCHE : Professeur J.B. GARRE.
MEMBRES DE L'EQUIPE:
- Docteur Ph. DUVERGER, Docteur J.P. LHUILLER, Docteur A. LEMOINE, Docteur
C. RONCERAY (Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, CHU d'Angers).
- Docteur P. SIX, Docteur C. DURAND (Département d'Information Médicale - CHU d'Angers).
- Docteur P. HARRY (Centre anti-poison - CHU d'Angers).
- Docteur A. HAMON (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de Maine et Loire).
- Docteur J. MAZAUD (Médecin Conseil Chef - Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Angers).
RESUME:
L'objectif général de la recherche est celui d'une étude épidémiologique prospective en Maine et Loire: suivi à 10 ans de 842 primo-suicidants. Il s'agit d'une enquête prolongeant un travail déjà réalisé en 1986-1987. En effet, à ce jour, aucune étude longitudinale n'a encore permis en France, de suivre le devenir des patients suicidants et donc d'estimer le risque de récidive suicidaire à long terme.
Résumé de l'enquete 1986-1987:
La première enquête était un travail multidisciplinaire -réalisé du 1 er janvier 1986 au 31 décembre 1987 auquel participaient le Centre anti-poison, le service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, et le département d'Information Médicale du CHU d'Angers, ainsi que la D.D.A.S.S. Les objectifs de cette étude étaient la description socio-démographique de la population des primo suicidants en Maine et Loire ainsi que celle de l'acte suicidaire et des antécédents somatiques et psychiatriques, personnels et familiaux des patients. Le suivi pendant deux ans (jusqu'au 31 décembre 1989) de chacun des 842 patients inclus dans l'étude a permis une première estimation des récidives suicidaires et des suicides réussis.
L'objectif de la présente recherche est le suivi à 10 ans (à partir de la date de la première tentative de suicide) des 823 patients inclus en 1986 et 1987 et non décédés deux ans après la première tentative de suicide. Seront étudiés: le devenir des patients, les récidives de tentatives de suicide, les facteurs de
risques personnels des tentatives de suicide, ainsi que les facteurs de risque médicaux de tentatives de suicide. Méthodologie: Les informations recueillies pour cette enquête épidémiologique prospective s'effectueront selon plusieurs modalités :
- Informations auprès du médecin traitant/psychiatre traitant: à l'aide de questionnaires envoyés
au médecin traitant/psychiatre traitant des patients inclus à partir de 1986. Ce questionnaire
explore l'état de santé apparent,l'existence de troubles psychiatriques, les récidives de tentatives
de suicide et les décès par suicide dans cette population. Il est construit de facon à limiter le
nombre de "perdus de vue" en recensant toutes les informations permettant de retrouver ceux-ci.
- Informations de l'état civil.
- Base de données des admissions du CHU d'Angers.
- Base de données des consultations externes du service de Psychiatrie et de Psychologie
Médicale du CHU d'Angers.
- Base de données des admissions et du Département d'Information Médicale du Centre de Santé
Mentale de Ste Gemmes/Loire (CESAME).
- Fichiers des assurés sociaux de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Maine et Loire.
- Avis de décès collationnés par la DDASS du Maine et Loire.
- Causes des décès portées aux certificats de décès obtenus, via les Mairies, par la DDASS du
Maine et Loire.
- Fichier public minitel.
Ces renseignements obtenus auprès de ces différentes sources et anonymisés doivent contribuer, à travers la meilleure connaissance du devenir de la cohorte considérée, à une meilleure identification des facteurs de risque prédictifs de risque suicidaire et répondre aux objectifs de l'enquête.
MOTS CLES: Epidémiologie, enquête prospective, tentative de suicide, suicide.
PRINCIPALES PUBLICATIONS DE RECHERCIIE AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES:
- JB GARRE, P. SIX, Ph. DUVERGER, J.P. LHUILLIER, P. HARRY.
Manque de sensibilité de spécificité de l'échelle MADRS dans la prévisibilité d'un risque de récidive
suicidaire d~ns une cohorte de 842 primo-suicidants.
Compte-rendu du Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française (Pointe à Pitre),
Masson, 1994; 310-314.
- P. HARRY, P. SIX, J.P. LHUILLIER, J.B. GARRE, B. SIMON.
Une enquête épidémiologique prospective départementale: Description et suivi à deux ans de 842 primo-suicidants.
Médecine et Hygiène, 1996; 54: 149-155.
Le projet de recherche en cours fait l'objet d'un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC~ 1 997).
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J.-M. Coq* & J.-M. Vidal**
* Centre Hospitalier Intercommunal - pédopsychiatrie (Dr Durand)
40 Av. de Verdun 94000 Créteil.
** CNRS - URA 1031 - Campus de Beaulieu, Bât. 25,
35042 Rennes cedex E.mail : vidal@univ-rennes 1.fr
Si la question reste ouverte quant à l'étiologie des troubles autistiques, leurs incidences sur les fonctions cognitives et les processus relationnels sont clairement mises à jour dans la clinique de l'autisme. Malheureusement les approches thérapeutiques des déficits cognitifs paraissent pour les sujets autistes, aussi limitées dans leurs résultats que les prises en charge psychologiques ou psychodynamiques plus fréquemment utilisées.
Notre expérience clinique d'accompagnement des enfants autistes, nous a permis de constater que la plupart peuvent établir des contacts et recherchent parfois une relation avec une personne. Ils montrent par contre, une très grande difficulté à trouver leurs places dans des relations à trois, et à supporter une triangulation résultant des échanges entre deux personnes de leur entourage. Cette difficulté relationnelle des sujets autistes pourrait être liée à leurs difficultés cognitives ( i).
Ces remarques nous ont incité à aménager le cadre habituel de l'approche psychothérapique des sujets autistes.
Les deux aménagements principaux consistent :
I) à alterner des rencontres dyadiques et triadiques en introduisant un deuxième clinicien comme personne tierce, dans la relation préalablement établie entre le patient et son psychothérapeute.
II) à donner au patient le pouvoir de réguler les rencontres triadiques en refusant ou acceptant l'introduction du tiers; de lui assigner sa place hors ou dans ses échanges avec le psychothérapeute(ii ).
Cette procédure est mise en place pour Mathias, un jeune garçon autiste de 6 ans qui manifeste des conduites de retrait, de recherche d'immuabilité, avec de nombreuses stéréotypies. Son langage et ses modes d'expression sont extrêmement pauvres.
Les résultats de cette procédure sont analysés à partir de 12 rencontres dyadiques préalables et 20 rencontres triadiques et dyadiques alternées. Les rencontres de 30 à 40 minutes sont enregistrées sur magnétophone puis transcrites sur traitement de texte en y intégrant des notations sur les gestes échangés. Elles sont ensuite analysées sur un programme d'analyse textuelle (Anatext).
Cette méthode permet de décrire l'évolution du répertoire des expressions de Mathias, regroupées en 6 périodes de 5 à 6 rencontres de même type :
I) Les expressions verbales de Mathias témoignent d'un enrichissement de son vocabulaire, avec une meilleure articulation de son prénom : "Mahias" et l'apparition de mots élaborés : assis, laisse, envie, eugarde (regarde) ferme, arrêtes, ranger dans les périodes de rencontres triadiques.
II) Les co-occurences des gestes de Mathias lors des mêmes périodes de rencontres,
montrent :
1 - au cours des périodes de rencontres dyadiques préalables, une symptomatologie autistique dominante : Mathias manipule son objet autistique, présente de fréquents comportements autocentrés, stéréotypés et de retraits; il pilote le clinicien (en l'utilisant comme un outil).
2 - les dernières rencontres triadiques et dyadiques alternées entraînent un enrichissement dans l'expression de ses émotions et dans son répertoire gestuel : séquences de jeux, d'activités de faire-semblant, et d'échanges. Simultanément Mathias montre un intérêt pour sa propre image (se regarde dans le miroir) et pour des objets figuratifs (baigneur, peluches et marionnettes).
Lors des premières rencontres à trois, cet enrichissement s'accompagne cependant d'une recrudescence passagère des comportements stéréotypés et des retraits, traduisant l'importance du "processus défensif" que Mathias mobilise lors de telles situations triadiques.
L'introduction du tiers paraît contribuer à l'enrichissement des échanges de l'enfant avec son entourage. Ces premiers résultats, nous incitent à prolonger cette modalité de prise en charge dans le cadre de traitements d'orientation psychodynamique de patients autistes.
Vidal J.-M., 1994 - "Theory of mind" ou "theory of love" ? Un éclairage à partir des symptômes autistiques. - In : Deleau M. (Ed.), Approches comparatives en psychologie du développement. Presses Univ. de France, Paris - Pp 143-151.
ii Vidal J.-M. & co., 1996.- Rencontres dyadiques et triadiques avec des autistes - Evaluation des
effets de leur alternance. Perspectives Psychiatriques, 35 (1), 59-63.
- Cette étude a bénéficié d'un soutien de la Fondation France Télécom.
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J.P. Klein, I. Darrault-Harris
Contact : JP Klein - Institut d'Expression et de création en Art et Thérapie
23, rue Boyer - 75020 - Paris 01 46 36 12 12
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M. BOURGEOIS(1), AL SUTTER(2), D. DALLAY(3), J. HOROWITZ(4), J.J LENG(5),
P. LAFFORGUE(6), J.F DARTIGUES(7), R.C KUMAR(8), M.L BRUCHON-SCHWEITZER(9)
L'étude proposée est multidisciplinaire (psychiatrie de l'adulte, gynécologie obstétrique, psychiatrie de l'enfant, psychologie de la santé), d'une durée totale de 4 ans. Elle a débuté en Janvier 1996 dans le cadre d'un Projet Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC). Ce travail a donc actuellement 2 ans de vie. Le but est d'étudier les troubles psychiques, et plus particulièrement la dépression et l'anxiété post-natales, leurs facteurs de risque, leur impact sur la vie sociale et familiale des femmes, et surtout l'influence possiblement pathogène sur le développement psycho-affectif de l'enfant. L'hypothèse est que dépression et l'anxiété post-natales de la mère ont un retentissement, à moyen et long terme, sur le développement psycho-affectif de l'enfant. Sur le plan méthodologique, il était prévu d'inclure 1000 femmes enceintes, suivies par les 3 services de Maternité concernés en 2 ans, au cours du troisième trimestre de leur grossesse. La pratique nous a permis de contacter 1000 femmes. L'échantillon est actuellement d'environ 600 personnes. A l'inclusion, une évaluation de l'état de santé mentale de la femme, de ses antécédents médico-psychologiques, de son insertion socio-professionnelle est faite. La santé mentale des mères est réevaluée de façon globale, puis en recherchant plus spécifiquement un trouble dépressif et/ou anxieux au 3ème jour de post-partum (entretien à la maternité), à 6 semaines (entretien à domicile), 3 mois (entretien à domicile), 6 mois (entretien à domicile), 12 mois (entretien à domicile), 18 mois (entretien à domicile) et 24 mois (entretien à domicile). Le développement psycho-affectif des enfants est évalué par une batterie de tests au 3ème jour de vie à la maternité, puis à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois, à domicile.
Il s'agit de la première étude de ce type, qui permettra de connaître (et faire connaître), les aspects, la fréquance et l'impact de ces pathologies.
1:CHU BORDEAUX, CHS Ch PERRENS-BORDEAUX
2: CH T IBOURNE, CHS ChPERRENS-BORDEAUX
3: CHU BORDEAUX
4: CHU BORDEAUX
5: CHU BORDEAUX
6: CHS Ch PERRENS-BORDEAUX
7: UNIVERSITE BORDEAUX II-VICTOR SEGALEN, INFORMATIQUE MEDICALE
8: MAUDSLEY& BETHLEM HOSPITAL-INSTITUTE OF PSYCHIATRY-LONDRES
9: UNIVERSITE BORDEAUX II-VICTOR SEGALEN
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DANS LA SCHIZOPHRENIE
MORIN D.C., DECUP A., COCHET N., Hôpital Victor Dupouy, 95107 Argenteui1.
PUIG-VERGES N., Hôpital de La Salpétrière, 75013 Paris.
INTRODUCTION
Le principe est qu'il n'y a pas d'activité de pensée sans mise en forme. Comme chaque mise en forme est le résultat d'un jugement, on rappelle qu'avancer un jugement revient à configurer un element intelliglble par le rassemblement de données distinctes parce que naturellement heterogenes. Les données à traiter sont soit sensibles, par exemple "phoniques", et c'est à partir de celles-ci que nous forgeons des noms, soit terminologiques, et c'est à partir de celles Ci que nous construisons des concepts, soit propositionnelles et c'est à partir de ces dernières que nous élaborons des arguments en vue de prendre des décisions.
OBJ ECTIF
L'étude vise un double objectif: A, fournir une mesure chiffrée de la faculté de juger.
B, proposer pour la psychose schizophrénique un modèle d'activité de pensée qui soit plus spécifique que celui résultant de la simple opposition entre des symptômes positifs et des symptômes négatifs. L'hypothèse repose sur l'idée que la faculté de juger n'oeuvre pas au hasard, mais selon une procédure réglée et que le déficit des emboîtements gouvemant cette procédure pourrait rendre compte de l'anomalie de l'activité de pensée dans la schizophrénie.
METHODE
Un protocole simple pilotée par un logiciel original, propose d'associer un donné purement sensible et un donnée purement conceptuel, selon un déroulement permettant de neutraliser le facteur attentionnel. Ce dispositif permet de quantifier spécifiquement l'aptitude individuelle à pointer une cohérence intelligible entre deux données hétérogènes élémentaires, donc à arrêter un Jugement.
RESULTATS
Un essai randomisé portant sur 90 personnes (33 malades schizophrènes, 38 malades non schizophrènes et 19 témoins sains) a pu mesurer la faculté de foumir et de valider un jugement. On constate que les témoins sains garantissent seulement .~7% de leurs jugements (et non pas 100% comme on pourrait s'y attendre), que les malades non-schizophrènes en valident 77%, alors que cette aptitude est seulement de 62% chez les malades schizophrènes, ce qui n'est pas complètement nul, mais qui n'est probablement pas suffisant pour pouvoir disposer d'une représentation fidèle des données qu'ils ont à gérer.
CONCLUSION
L'exercice de la faculté de juger est mesurable. L'insuffisance de cette faculté pourrait etre en cause dans la symptomatologie des schizophrènes.
En outre, comme arrêter un jugement consiste à faire un choix entre plusieurs jugements possibles, donc à prendre un arbitrage, et que les schizophrènes valident tous leurs jugements (alors que 38% sont inadéquats), le défaut pourrait relever de deux mécanismes différents qui sont soit le relâchement des liens associatifs, soit au contraire l'emploi forcé de liens inadaptés. L'analyse des scores obtenus par les schizophrènes dans cette épreuve confirme que le trouble du jugement présente deux versants distincts et que chacun d'eux correspond à une des deux formes que la clinique reconnaît à la schizophrénie, les formes discordantes et les formes psycho-rigides.
Ce travail est la conclusion d'un Doctorat de Psychologie présenté par le Dr. D.C. Morin devant l'Université de Paris 8 Vincennes Saint Denis et soutenu le 1 er Octobre 1997. Le Directeur de Thèse était Madame le Docteur N. Puig-Vergès.
Sa préparation et sa conception est l'oeuvre du Groupe de Recherche et d'Epistémologie Clinique Comparative (Responsable scientifique: Dr. N Puig-Verges).
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H. OPPENHEIM-GLUCKMAN* J. J DUMOND**, P. NORTH***, P. FAYOL**,
M.F BOUVAT-MARTIN* ET P. MISSONNIER*
* ADEP-CICL, Puteaux
** Unité de psycho-réhabilitation et UEROS Limoges
*** Centre de réadaptation et UEROS de Mulhouse
INTRODUCTION
La réinsertion sociale et socio-professionnelle des patients cérébro-lésés GOS 3 et GOS 4 (1) est difficile (2, 3, 4).
Des études (5, 6) ont montré que les séquelles neuropsychologiques et les troubles neuro-comportementaux étaient un des obstacles majeurs à la réinsertion sociale et socio-professionelle des patients, les descriptions des troubles du comportement s'appuyant essentiellement sur des présupposés psycho-biologiques (7). Peu d'études, par contre, se sont penchées sur les obstacles psychopathologiques à la réinsertion sociale et socio-professionnelle de ces patients, bien que certains auteurs aient souligné l'importance de l'insertion sociale et de la personnalité prétraumatique dans la réinsertion ultérieure (8).
Une première étude rétrospective sur les obstacles psychopathologiques à la réinsertion des patients cérébro-lésés a été menée dans le cadre de l'ADEP-CICL (centre de jour et de réinsertion sociale et socioprofessionnelle pour patients cérébro-lésés) à partir des patients suivis dans le cadre de cette structure, puis elle s'est étendue ensuite aux patients suivis dans le cadre de l'Unité de Psycho-Réhabilitation de Limoges et du centre de réadaptation de Mulhouse, qui tous deux présentent un pôle de réadaptation et de réinsertion sociale et socio-professionnelle.
MATERIEL ET METHODES
La clinique du patient cérébro-lésé est à la convergence du cérébral, du cognitif, du psychique, du relationnel et du social. La plupart des études sur ces patients s'appuient essentiellement sur les modèles neuropsychologiques avec tentative de mise en relation d' items cognitifs et comportementaux avec les structures cérébrales (9).
La difficulté et l'intérêt de l'approche psychopathologique est de se situer du côté de l'expérience subjective du patient et de sa famille tout en prenant en compte le vécu spécifique des troubles moteurs, perceptifs et cognitifs, avec une approche psychodynamique, mais sans exclure l'aspect lésionnel. Nous avons donc cherché à traduire ce que la clinique nous fait inférer des phénomènes psychiques , c'est à dire des processus subjectifs et intersubjectifs ancrés dans les modalités d'être (conscientes et inconscientes) du sujet et ses opérations biologiques, cognitives, perceptives, sociales et relationnelles.
L'étude a porté sur 159 dossiers de patients GOS 2 ou 3 (1). Nous avons procédé à une relecture de chaque dossier. Compte tenu de la nécessité de descriptions cliniques qualitatives, nous sommes restés descriptifs sans nous livrer à des études quantitatives, suivant en cela l'avis de plusieurs auteurs (10). Nous avons donc procédé à une étude de cas de type "cas au singulier" comme cela est souvent pratiqué en psychopathologie et en neuropsychologie (11,12), cas à partir desquels nous avons dégagé les principaux "ensembles significatifs", c'est à dire des ensembles qui au delà de leurs similitudes ou différences apparentes aboutissent à la même configuration structurale en ce qui concerne la problèmatique du sujet.
RESULTATS
Cinq facteurs psychopathologiques constituant un obstacle à la réinsertion socioprofessionnelle des patients cérébro-lésés ont été isolés.
1) La réactivation ou le dévoilement massifs d'une souffrance psychique personnelle et familiale.
La violence du traumatisme crânien, la vigilance imposée aux familles par ses conséquences somatiques et neuropsychologiques qui peuvent entraver tous les gestes élémentaires de la vie quotidienne, réactualisent et amplifient, voire créent parfois, des relations fusionnelles au sein de la famille, des rapports d'aliénation, des scénarios oedipiens. Parfois, à l'occasion de l'accident ou de la maladie, il y a réactivation et amplification de la spécificité de l'histoire fraternelle de façon violente et difficilement dépassable.
Ces éléments perturbent l'autonomisation et la réinsertion
2) Le rapport interpersonnel complexe de maîtrise et de violence créé par la perte d'autonomie
Dans la situation de coma, le sujet est totalement dépendant de l'autre (ou de la machine) pour sa survie et pour ses besoins vitaux élémentaires (bouger, se lever, manger, respirer, uriner, déféquer...). Cette situation se prolonge après la sortie du coma quand les séquelles motrices et cognitives sont importantes. Dans la mesure où ces atteintes entravent la vie quotidienne du sujet malade et nécessitent une assistance parfois permanente, elles viennent redoubler pour l'entourage ce qui s'est déjà passé durant le coma et la réanimation, une surveillance constante, un regard auquel le malade ne doit pas échapper. La confrontation du sujet malade à une réalité à laquelle il lui est difficile de répondre met les soignants et la famille en position d'anticiper totalement les besoins et les désirs supposés du patient, ce pour sa survie éventuelle, situation intrinséque de maitrise totale sur l'autre, qui favorise des relations fusionnelles, des situations oedipiennes ou pré-oedipiennes. Les traces de ces expériences continuent à se manifester pendant très longtemps à travers les angoisses de mort des proches et une surveillance permanente par l'entourage du patient, même si celle-ci n'est plus nécessaire, l'espace propre et intime retrouvé par ce dernier pouvant être vécu comme "coextensif d'un risque" (13)
3) L'interaction dans le vécu de la conscience de soi de "l'inquiétante.étrangeté" et des troubles perceptifs et cognitifs.
Les séquelles cognitives et perceptives majorent l'atteinte de l'identité subjective du sujet cérébro-lésé déjà présente lors du réveil de coma (14). Elles entravent ses tentatives pour reprendre contact avec la réalité extérieure et majorent "le trouble de la conscience de soi" ressenti par de nombreux patients après le réveil de coma (14), c'est à dire la sensation de ne pas se retrouver, de ne pas se reconnaître, d'être absent à soi-même, d'être absent au monde. Réduisant les capacités du sujet à se projeter dans l'avenir, ce "trouble de la conscience de soi", que l'on retrouve très longtemps après l'accident initial, est souvent confondu à tort avec un syndrome dépressif. Il peut parfois se traduire par un sentiment "d'inquiétante étrangeté" (15), avec pour de nombreux patients le sentiment d'être dans un rêve, intégrant leur perception de la réalité extérieure. Ces états "d'inquiétante étrangeté" (proches d'états de dépersonnalisation) ne sont pas des états psychotiques.
4) La difficulté pour le sujet cérébro-lésé à s'attribuer son traumatisme.
Pendant de longs mois après la sortie de réanimation, le sujet n'arrive pas à intégrer dans son espace psychique "l'expérience du réveil de coma" (14). Il en est de même pour les déficits neurologiques et cognitifs séquellaires. Cette difficulté se retrouve dans d'autres maladies somatiques graves et lors de toute expérience gravement traumatique (16).
Ce problème est d'autant plus important en cas d'atteinte cognitive qu'il n'existe pas de rapport visuel à la partie lésée comme dans d'autres pathologies. Chez certains patients présentant des atteintes à la fois motrices et cognitives, il y a ainsi, dans un premier temps, prise de conscience du handicap, même s'il est violemment refusé, uniquement à travers les difficultés motrices, leur seule demande étant la reprise de la marche censée tout résoudre, avec refus de toute activité de rééducation et de réadaptation autre que la kinésithérapie
En dehors de l'anosognosie, plusieurs éléments peuvent expliquer la difficulté pour le sujet à s'attribuer son traumatisme et ses conséquences.
Le sujet ne peut pas s'attribuer son handicap, penser qu'il fait partie de lui, car les traces mnésiques de la réalité et de l'éprouvé du corps propre qui renvoient le sujet à ce qu'il était avant sa maladie apparaissent totalement contradictoires avec ce qu'il perçoit de lui "ici et maintenant".
Le patient peut être aussi confronté à des éléments qu'il ne peut reconnaître comme faisant partie de lui même, inintégrables pour lui par rapport à l'idée consciente et inconsciente qu'il se fait de lui même et de son fonctionnement psychique.
L'expérience de désorganisation cognitive et neurologique majeures excéde aussi les capacités de représentation et d'intégration du sujet.
Les projets de vie élaborés dans ce contexte sont rarement réalistes et entravent ainsi la réinsertion sociale et professionnelle. Ce temps nécessaire pour que le patient puisse faire de sa maladie une réalité psychique pour lui-même est à différencier de l'anosognosie (17,18), cette différenciation ayant bien sûr des conséquences sur les processus de réadaptation.
5) Le glissement de l'incommunicabilité d'une expérience inneffable à la solitude extrême.
Le fait d'être "cérébro-lésé" est une expérience difficilement pensable pour le sujet et pour son entourage. Sa transmission impossible, qui vient parfois redoubler d'autres expériences traumatiques antérieures difficilement transmissibles, entraîne une solitude extrême, le sentiment qu'il est impossible d'entrer en relation avec l'autre et de se faire entendre, des réactions de type persécutif, des affects dépressifs. Chez les patients cérébro-lésés, ces problèmes que l'on retrouve dans d'autres maladies somatiques graves, sont aggravés par les problèmes cognitifs, mnésiques et psycho-linguistiques en particulier, qui majorent la rupture de la communication et des relations aux autres. Ces éléments sont aussi, comme les précédents, une entrave à la réinsertion.
DISCUSSION ET CONCLUSION
L' étude rétrospective ici décrite devra être complétée par une étude prospective permettant d'affiner ces premiers résultats, de les corréler éventuellement plus précisément aux séquelles perceptives et neuropsychologiques.
Cependant, elle nous permet d'ores et déjà de mieux comprendre certains phénomènes psychiques à la convergence de la problèmatique consciente et inconsciente du sujet (et de son entourage) et de la lésion cérébrale avec toutes ses conséquences somatiques et cognitives.
Cette étude a aussi des implications pratiques dans les processus de réhabilitation et de réadaptation des patients cérébro-lésés, et permet d'insister sur l'importance de l'abord psychopathologique de ces patients et de leur entourage, bien sûr non exclusif par rapport aux autres.
BIBLIOGRAPHIE
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13. Aulagnier P : La violence de l'interprétation, Paris, PUF, 1975
14. Oppenheim-Gluckman H: Mémoire de l'absence, clinique psychanalytique des réveils de coma, Paris, Masson, 1996
15. Freud S : L'inquiétante étrangeté, in L'inquiétante étrangeté et autres essais, Paris, Gallimard, 1985, 209-264
16.Fiszlewicz P : Le handicapé moteur et la société, Thése de doctorat en médecine, Paris, 1967
17. Sieroff E: les mécanismes attentionnels, in Neuropsychologie Humaine (ss la dir de Seron X et Jeannerod M), Mardaga Ed, 1994, 127-152
18. Bakchine S : Anosognosie des déficits neurologiques, Neuropsy, 1995, 10, 6, 266-273
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RESEAU DE RECHERCHE CLINIQUE INSERM n° 4R002B
(Juillet 1996- Juillet 2000)
Poursuite des réseaux n°489001 (1989-1992) et n°493001 (1993-1996)
Coordinateur : Pr Catherine BARTHELEMY
Service Universitaire d'Explorations Fonctionnelles et Neurophysiologie en Pédopsychiatrie
INSERM Unité 316
CHU Bretonneau - 37044 TOURS Cedex
Le programme de recherches coopératives porte sur l'approche neurobiologique de l'autisme et plus largement des troubles du développement avec handicap mental chez l'enfant.
Grâce à des études pluridisciplinaires et à la mise en commun des approches et des moyens, nous avons mis en évidence des faits nouveaux concernant les déficiences fonctionnelles précoces et les particularités neuropsychologiques, neurophysiologiques et neuroanatomiques des jeunes autistes. Les indices anatomo-fonctionnels décrits témoigneraient d'anomalies sous-jacentes du développement de l'encéphale.
L'étude s'inscrit dans une triple perspective, physiopathologique, étiologique et thérapeutique.
La précocité des désordres cliniques et biologiques concomitants dans l'autisme doit être confirmée sur de plus larges populations. L'hétérogénéité dans l'expression syndromique doit être finement analysée dans l'espoir d'orienter les recherches étiologiques et d'identifier des indices pronostiques. La spécificité des anomalies structurales et fonctionnelles de l'encéphale doit être précisée par les explorations d'imagerie auxquelles se joignent maintenant celles de la génétique moléculaire.
Ces travaux devraient faciliter à la fois la détection précoce des inadaptations comportementales et relationnelles de l'autisme et leur compréhension et nous permettre ainsi de développer des méthodes de soins mieux adaptées.
Equipes participantes:
* INSERM U 316 - Tours (C. Barthélémy, L. Pourcelot)
* INSERM U 259 - Bordeaux (H. Simon)
* Service de Pédopsychiatrie - CHU Clocheville - Tours (D. Sauvage)
* Service de Neurologie Pédiatrique - Hôpital Robert Debré - Paris (P. Evrard)
* Service Hospitalier Frédéric Joliot - Orsay (Y. Samson)
* Service de Neuroradiologie - Hôpital de la Timone - Marseille (N. Murayama-Salamon)
Equipes participantes:
* Equipe A : INSERM U 316 - Tours (C. Barthélémy, L. Pourcelot)
* Equipe B : Service de Pédopsychiatrie - CHU Clocheville - Tours (D. Sauvage)
* Equipe C : Service Hospitalier Frédéric Joliot - Orsay (Y. Samson)
* Equipe D : INSERM U 259 - Bordeaux (H. Simon)
* Equipe E : Service de Neurologie Pédiatrique - Hôpital Robert Debré - Paris (P. Evrard)
* Equipe F : Service de Neuroradiologie - Hôpital de la Timone - Marseille (N. Murayama
-Salamon)
Les différents travaux de notre recherche coopérative en réseau sont sous-tendus par l'hypothèse commune suivante :
Les inadaptations comportementales et relationnelles majeures qui caractérisent l'autisme, seraient liées à des anomalies de nature biologique perturbant, dès la naissance et même avant, le développement et le fonctionnement cérébral. Ces anomalies altéreraient très tôt la mise en place des fonctions neurophysiologiques essentielles pour établir le contact, communiquer avec autrui et s'adapter à l'environnement.
Pour ce programme, des méthodes spécifiques sont développées et appliquées dans trois domaines :
- le développement et le fonctionnement neuropsychologique,
- la maturation anatomo-fonctionnelle de l'encéphale,
- la génétique moléculaire.
1 - Développement et fonctionnement neuropsychologique : Equipes A (BARTHELEMY Catherine), B (SAUVAGE Dominique), E (EVRARD Philippe)
Nous supposons que les enfants autistiques ont un trouble spécifique de la régulation de l'activité qui intervient dans leur développement neuropsychologique et qui est sous-tendu par un dysfonctionnement cérébral :
- Ces enfants présentent plus de comportements caractéristiques d'une dysrégulation que des enfants de même niveau mental alors même, qu'ils possèdent les schèmes cognitifs requis pour résoudre les problèmes pratiques ou sociaux qu'ils rencontrent ;
- Ce trouble de dysrégulation est en relation spécifique avec des perturbations du développement des fonctions communicatives ;
- Il se manifeste à des degrés d'intensité divers au sein du groupe des enfants autistes.
Les méthodes utilisées permettent d'évaluer les troubles du comportement et le profil de développement à l'aide d'échelles et de tests adaptés. et spécifiques ;
- L'échelle ECA-N permet de mettre en évidence l'intensité des signes précoces pour chaque enfant ;
- L'échelle Fonctionnelle des Comportements (EFC) a pour but de décrire un profil fonctionnel individuel en soulignant les principales fonctions déficientes pour chaque enfant ;
- La grille de régulation - adaptation - modulation appliquée aux principales épreuves neuropsychologiques permet d'apprécier la mise en oeuvre et la régulation des capacités individuelles.
- La batterie d'évaluation cognitive et sociale (BECS) permet d'apprécier les niveaux et les profils du développement neuropsychologique. Une étude de validation de cette échelle sera réalisée.
Les processus de la régulation sont étudiés en tenant compte de l'évolution cognitive de l'enfant. Tous les enfants sont examinés dans les mêmes conditions (salle silencieuse, même examinateur, dispositif, matériel et protocole équivalents, séance enregistrée au magnétoscope).
- Les enfants autistes examinés durant la période du projet sont au nombre de trente. Agés de trois à dix ans, ils sont hospitalisés dans les Services Universitaires de Pédopsychiatrie et d'Explorations Fonctionnelles et Neurophysiologie du Développement du CHU de Tours. Leurs troubles sont diagnostiqués par deux psychiatres (APA DSM IV, 1994).
- Les enfants témoins. Deux groupes d'enfants, des enfants retardés mentaux (hospitalisés au CHU de Tours) et des enfants normaux constituent le groupe «témoin». Ils sont regroupés de telle façon qu'ils soient globalement appariés sur les niveaux de développement.
2 - Maturation anatomofonctionnelle de l'encéphale Equipes A (BARTHELEMY Catherine), C (SAMSON Yves), D (SIMON Hervé), E (EVRARD Philippe), F (MURAYAMA Noriko)
Ce volet de la recherche comporte deux parties :
- une première partie consiste à évaluer les capacités fonctionnelles cérébrales à l'aide de l'électrophysiologie cérébrale , du Doppler transcrânien et de la tomographie par émission de positons (TEP) en collaboration avec l'équipe C, Y. SAMSON à Orsay.
- Une seconde partie à orientation étiologique tend à préciser les anomalies morphologiques de l'encéphale signalées par différents auteurs dans l'autisme de l'enfant. Une étude systématique du cerveau, du cervelet et du tronc cérébral est effectuée à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) en collaboration avec l'équipe F, N. MURAYAMA à Marseille.
Cette double approche est basée sur l'hypothèse selon laquelle les différents profils biocliniques des troubles du développement correspondent à des perturbations différentes du développement cortical et des systèmes activateurs.
En nous basant sur les travaux antérieurs de BRUNEAU et al. (1987), de MARTINEAU et al. (1992), de COURCHESNE et al. (1985) et de GIARD et al (1994), nous développons nos méthodes d'électrophysiologie en élaborant de nouveaux protocoles permettant d'objectiver des troubles de fonctions cérébrales, mais aussi de déterminer à l'aide d'outils informatiques adaptés, les générateurs corticaux et sous corticaux impliqués.
Cette approche électrophysiologique privilégiée du fait de son innocuité est confortée par les travaux en tomographie par émission de positons (TEP), d'autant plus que nos résultats antérieurs (ZILBOVICIUS et al., 1992, 1995 ; GARREAU et al., 1994) nous incitent à poursuivre dans ce sens.
Les mesures de débits sanguins cérébraux (DSC) au repos permettent en premier de caractériser le retard de maturation des lobes frontaux que nous avons décrits en utilisant le SPECT. Il nous semble en effet indispensable de confirmer cette anomalie en l'étudiant chez un plus grand nombre de sujets et d'en préciser les composantes temporelles et topographiques. La composante temporelle est analysée par l'étude longitudinale d'une série d'enfants. Le premier examen TEP est réalisé lors du diagnostic initial de l'autisme et des examens ultérieurs sont effectués à intervalles réguliers du développement de l'enfant et tant que l'hypoperfusion frontale n'a pas disparu. L'extension topographique de cette anomalie peut être définie avec une précision anatomique gyrale ou sub-gyrale grâce à la superposition IRM-TEP et aux méthodes récentes de traitement d'image. Le degré de précision de l'analyse anatomique est donc sans commune mesure avec celui de notre étude SPECT initiale. Il est également essentiel de corréler ces paramètres métaboliques au développement cognitif et neuropsychologique des enfants. Ceci est effectué en se basant sur les travaux neuropsychologiques de J.L. ADRIEN.
Les enfants inclus dans ce projet de recherche bénéficient d'une IRM réalisée dans des conditions standardisées afin de localiser les régions anatomiques sur les images fonctionnelles. Les moyens d'analyses d'images d'Orsay permettent de réaliser une morphométrie très fine à partir des reconstructions tridimensionnelles des principaux sillons corticaux et des autres structures cérébrales. Nous utilisons ces moyens pour étudier les anomalies morphométriques décrites par d'autres équipes, et en particulier celles du cervelet. Par ailleurs, le développement morphologique des aires corticales sera corrélé à leur maturation métabolique et aux patterns d'activation constatés. Enfin, l'IRM permettant d'étudier in vivo les étapes de la myélinisation chez l'enfant (BARKOVICH et al., 1988), élément important de la maturation postnatale du système nerveux, il sera donc intéressant de confronter le pattern de myélinisation des connexions issues des lobes frontaux aux résultats des études de maturation métabolique en TEP.
Deux groupes d'enfants ont été sélectionnés. Le premier groupe concerne les enfants de cinq à dix ans pour lesquels une étude approfondie des Débits Sanguins Cérébraux régionaux (DSCr) et de leur variation lors de stimulations auditives est effectué, dans le but d'approfondir et de spécifier les résultats préliminaires déjà obtenus. Le second groupe concerne des enfants de moins de quatre ans, qui bénéficient du même protocole, mais dans une perspective longitudinale, dans le but d'étudier chez le même enfant la répartition des DSCr en fonction de l'âge et leur modifications lors des stimulations auditives. Les enfants témoins sont comme dans l'étude neuropsychologique des enfants ayant un retard mental apparié par les niveaux de développement.
3 - Génétique moléculaire. Equipes A (BARTHELEMY Catherine), B (SAUVAGE Dominique), C (SAMSON Yves), F (MURAYAMA Noriko)
C'est grâce à l'intégration dans le réseau de l'équipe de J.P. MUH et C. ANDRES que cette recherche est effectuée.
Les données d'imagerie cérébrale, les arguments anatomopathologiques et la précocité d'apparition des signes d'autisme font penser que les gènes du développement pourraient être impliqués dans la genèse de ce syndrome. D'autre part, la sexe-ratio en faveur des garçons, l'association possible du syndrome de l'X fragile avec l'autisme et l'implication de certaines régions du chromosome X avec le retard mental orientent une partie de notre recherche sur le chromosome X (RITVO et al., 1990; COHEN et al., 1991).
Le profil clinique des 150 enfants autistes recrutés sur la base du DSM IV est plus précisément défini grâce à l'évaluation multidimensionnelle bioclinique (comportement autistique, retard mental, troubles neurologiques et troubles du langage). D'autre part, l'évaluation des antécédents familiaux et un examen des signes génétiques cliniques sont désormais effectués pour chaque enfant autiste. En parallèle de ces études d'association, des études de liaison par la méthode des couples de germains atteints (sib-pair) vont être entreprises sur des familles nucléaires avec au moins deux enfants atteints dans la fratrie (cinq familles par an). Sur cette population de 150 enfants autistes et sur les familles nucléaires, nous testons des marqueurs de différentes régions candidates au génome. Nous nous proposons également de développer une autre étude d'association en choisissant un groupe d'enfants autistes présentant un syndrome neurologique d'accompagnement, ceci afin d'évaluer l'incidence d'altérations morphologiques et fonctionnelles survenant au cours du développement du système nerveux central. Cela va nous permettre de rechercher si ces deux groupes individualisés initialement peuvent également être différenciés par des « profils génétiques » distincts. La confrontation entre ces données cliniques relativement élaborées et les résultats d'une recherche en génétique moléculaire préalablement orientée pourrait nous permettre de préciser le syndrome autistique qui actuellement se traduit par des tableaux sémiologiques très différents voire des maladies génétiques caractérisées.
PERSPECTIVES
Les perspectives de ce travail collaboratif sont à la fois physiopathologiques, étiologiques et thérapeutiques. Si la recherche est principalement consacrée à l'autisme de l'enfant, les résultats qui en seront issus pourront concerner plus largement la grande majorité des handicaps mentaux du jeune enfant.
Vers une nouvelle sémiologie bioclinique en psychiatrie du développement
La description très fine des syndromes cognitivo-comportementaux et de leur évolution avec l'âge, mise en correspondance avec des anomalies cérébrales morphologiques, doit nous fournir des éclaircissements sur les mécanismes pathologiques fondamentaux mis en jeu non seulement dans l'autisme, mais aussi dans différents handicaps mentaux de la petite enfance (retards complexes avec polyhandicaps, troubles déficitaires de l'attention, autres troubles du développement de la communication et du langage).
Vers de nouvelles orientations étiologiques
Qu'il s'agisse des études cliniques, d'imagerie cérébrale ou de génétique moléculaire, la démarche générale de la recherche a pour but de rapporter les anomalies de la mise en place des fonctions mentales de l'enfant à de possibles perturbations de nature génétique.
Les paramètres biologiques complémentaires ainsi définis enrichissent et précisent la sémiologie. Ils amèneront très probablement à reconsidérer différemment les sous-ensembles au-delà des catégories nosographiques actuelles des troubles du développement mental de l'enfant.
Nous pouvons espérer dans notre domaine de recherche des progrès très siimilaires à ceux obtenus dans d'autres domaines comme celui de la pathologie neuromusculaire, de la myopathie notamment.
Pour des soins précoces personnalisés, mieux adaptés
La reconnaissance précoce des troubles permet non seulement de désamorcer très tôt des processus pathologiques, mais aussi, en levant des malentendus sur la nature des troubles de l'enfant, de prévenir d'éventuels dysfonctionnements dans les interactions enfant-environnement.
D'autre part, le décodage des troubles de l'enfant selon une approche nouvelle, neuropsychologique et physiologique, participe de manière fondamentale à la mise en place de méthodes spécifiques de rééducations personnalisées et mieux adaptées, applicables dès les premiers mois de vie.
Enfin, des soins précoces régulièrement ajustés peuvent contribuer à améliorer le devenir des enfants handicapés mentaux, à faciliter leur intégration familiale et sociale et à diminuer ainsi très notablement les coûts dans ce domaine de la santé.
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M. Saoud, T. D'Amato and J. Dalery
Institut de psychopathologie cognitive et neurobiologique
Pr J. Dalery, CH le Vinatier, 95 Bd Pinel, 69500, Bron
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Karoumi B. (1), Saoud M. (1), Brunon AM (2), d'Amato T. (1) et Dalery J. (1)
(1) - Institut de psychopathologie cognitive et neurobiologique - CHS le Vinatier, Bron-Lyon
(2) - Service d'exploration fonctionnelle du système nerveux - CHS le Vinatier, Bron-Lyon
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Il s'agit d'une recherche entreprise dans le cadre du réseau INSERM-Dépendances (Ph. Jeammet) financée par le Ministère de la Recherche (Contrat BO67 n° 94VO273) et multicentrique : Service de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent de Lausanne avec notamment B. Pierrehumbert et O. Halfon, l'équipe de Bobigny avec notamment B. Gal (service de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent) d'une part, P. Gay-Lemaitre (Unité de soins et d'accueil pour toxicomanes) d'autre part, avec la collaboration de S. Lebovici, sous la direction de Ph. Mazet*.
Il s'agit d'une étude comparative avec une population témoin d'une population de jeunes toxicomanes dépendants (15-25 ans) à propos desquels l'hypothèse est faite qu'ils ont souffert de troubles précoces de l'attachement dans leur petite enfance. Un questionnaire de 70 questions (CAMIR) validé internationalement se propose d'évaluer la nature de l'attachement de ces jeunes toxicomanes à leur entourage familial actuel et passé.
Cette recherche est en cours mais les premiers résultats semblent aller dans le sens de l'hypothèse proposée. Hypothèse, méthodologie, premiers résultats et discussion seront présentés lors de la journée FFP INSERM du 10 mars 1998.
* Service de psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent, Hôpital Avicenne (AP-HP de Paris), Bobigny et laboratoire de Psychopathologie Clinique, Biologique et Sociale de l'Enfant et de la Famille, U.F.R. de Santé, Médecine et Biologie Humaine (Université Paris Nord, Bobigny)
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M.J. Hervé, M.L. Andreu, M. Maury
Commentaires
La recherche présentée, à visée exploratoire, s'inscrit dans le cadre d'un réseau de recherche clinique de l'INSERM (convention n°4R008A) consacré à l'étude des interactions au sein de différentes triades dans lesquelles un nourrisson peut se trouver au cours de son développement (triades familiale, thérapeutique et évaluative). La description de ces interactions se fait en terme d'alliance entre les trois partenaires.
L'équipe des professeurs J.P. Visier et M. Maury du service de Médecine Psychologique pour Enfants et Adolescents au CHU de Montpellier travaille sur la triade à fonction thérapeutique, mère-nourrisson-thérapeute. Les partenaires de cette triade doivent réussir une alliance de travail à trois dont l'objectif est le partage d'hypothèses étiologiques et la co-construction d'un processus de changement. Nous étudions les mécanismes à l'oeuvre dans la mise en place de cette alliance au cours d'une première consultation médico-psychologique.
Cette recherche fait suite à deux précédents réseaux de l'INSERM sur l'étude du développement du nourrisson (coordonnés par le Pr Lebovici, puis le Pr Visier). Elle a fait l'objet de trois DEA. Elle se poursuit par deux thèses de doctorat en cours. Un financement a été récemment obtenu dans le cadre d'un contrat MGEN-INSERM.
Nous nous sommes fixés pour objectif d'étudier 15 enregistrements vidéo de premières consultations médico-psychologiques où sont présents un nourrisson et sa mère, consultations réalisées par la même consultante, dans le même lieu. Il s'agit de nourrissons, ‚gés de 3 à 10 mois, adressés en consultation par des pédiatres pour des troubles fonctionnels (troubles du sommeil, de l'alimentation, pleurs inconsolables ...).
L'alliance est analysée :
- d'une part, dans son aspect implicite non verbal par la méthode de microanalyse des interactions triadiques mise au point par le Centre d'Etude de la Famille à Lausanne, adaptée à une situation clinique (analyse des formations corporelles, des orientations faciales et des tours de parole);
- d'autre part, dans son aspect verbal explicite, qui s'appuie sur les représentations mentales des adultes (contenu informatif et émotionnel), par une analyse du discours et la réalisation d'une interview du thérapeute .
La première étape a consisté à élaborer la méthodologie et à analyser cinq consultations. Ce premier travail a confirmé la pertinence de la méthode, mais aussi sa complexité, d'où la nécessité de la simplifier. Nous avons différencié plusieurs éléments nous semblant constitutifs de l'alliance, à savoir l'alliance triadique comportementale, l'alliance émotionnelle à trois, les représentations d'être à trois et l'alliance de travail. Les premières analyses ont montré notamment les contributions actives du bébé, l'importance de moments de partage émotionnel à trois et la nécessité d'un bon ajustement corporel du consultant. Un deuxième protocole, tenant compte des premiers résultats obtenus et des difficultés rencontrées, est en cours d'élaboration. Des améliorations restent à faire, concernant particulièrement l'analyse du discours.
Cette recherche trouve son intérêt dans la compréhension des facteurs à l'oeuvre dans les ruptures de soins (environ 50% après la première consultation, Fombonne, 1990). Une prévention de ces ruptures devrait permettre une meilleure organisation et utilisation des structures de soins, et devrait jouer un rÙle important dans la prévention des troubles ultérieurs de l'enfant. Nous espérons, au terme de cette recherche, pouvoir élaborer un outil d'évaluation de l'alliance thérapeutique, facilement utilisable en clinique. D'ores et déjà, cette méthode d'analyse des interactions constitue un excellent outil pour analyser les relations transférentielles et contre-transférentielles (notamment dans leur dimension implicite) et de ce fait s'avère d'un intérêt clinique certain.